壽險, 保險

實支實付醫療險夯什麼?副本理賠差在哪?

金管會研議改革實支實付醫療險,讓保險回歸「損害填補」原則。消息一出,立即出現「實支實付副本理賠保單」搶購潮,並有多家保險業者陸續宣佈停售或下架。究竟什麼是實支實付醫療險,正本理賠和副本理賠又差在哪裡?我過去有副本理賠的保單會受到影響嗎?本文將帶你一次瞭解。

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什麼是實支實付醫療險?

所謂的實支實付醫療險,就是根據保戶的實際醫療支出,就超過健保的部份進行理賠。之所以實支實付醫療險成為市場寵兒,主要是因為近年隨著醫療技術進步,需要住院的時間已漸漸降低。而且真正花錢的項目,往往不是病房費用,而是手術費用、自費醫療器材、醫療雜支,而實支實付醫療險便能補足這方面的缺口。

購買實支實付醫療險前也要留意,保額是否夠充足,不然大多數醫療險都有理賠上限,並不是真的花多少就能賠多少。

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實支實付險副本理賠和正本理賠差在哪?

瞭解完什麼是實支實付後,再來介紹什麼是「副本理賠」。實支實付醫療險需要用收據申請理賠,然而收據只有一份正本,若保單載明只能正本理賠,收據正本就只能拿來申請一次理賠。

相反地,副本理賠保單就是可接受用收據的副本申請理賠,假如你有 3 張保單可以副本理賠,那樣一張 10 萬元的醫療收據,便能向 3 間保險公司申請理賠,拿到 30 萬元。(但現在金管會開始改革,副本理賠保單幾乎全部停售)

另外,所謂的副本並非單純是收據影本,而是需要由醫院複印後,蓋上「與正本相符」章。

什麼是定額給付醫療險?

定額給付就是相對於實支實付的醫療險類型,是不論你醫療行為花了多少錢,就只固定理賠一定的手術費、病房日額。舉例來說,你的保單是住院日額 2,000 元,就算你住的是免費的健保病房,你一樣可以獲得 2,000 元的理賠。但相反地,保單說明「手術理賠30,000元」,但我實際花了60,000元,到時候理賠也只能拿到30,000元。

定額給付看似一翻兩瞪眼,但實際還有其它缺點。例如醫療費用會隨著通膨升高,或許 20 年前住院日額 2,000 元的保障十分充足,到了現在或許只能打平,未來 20 年後住院費用漲價,2,000 元便只是杯水車薪。

實支實付險類型(意外險/醫療險)

其實實支實付險還有分成「意外險實支實付」、「醫療險實支實付」,兩者最大的不同,在於給付條件。意外險實支實付僅理賠「意外事故」造成的傷害,而醫療險實支實付,則是包括「疾病」和「意外事故」。

舉例來說,若投保意外險實支實付,若不幸罹患疾病需要開刀或住院,意外險不能理賠。

但這並不是說意外險不好,而是意外險和醫療險保障的對象和風險類型本來就不同。意外險主要依職業種類區分等級,越高風險的職業保費越高,但相對的保費不太會隨著年齡而提高。而醫療險會隨著年紀越大保費越高,同樣的保額醫療險的保費可能會更高。

金管會為什麼要管實支實付醫療險

其實這不是第一次金管會出手限制實支實付醫療險,2019 年金管會便限制,每人只能買實支實付意外險/醫療險各 3 張,在此之前買超過 3 張的保險則不受影響。為什麼金管會要限制實支實付險的張數和副本理賠呢?這便牽涉到保險法中的「損失填補原則」。

​​所謂的損失填補原則,又被稱為「不當得利禁止原則」,指的是保險對於損害的補償不得超過被保險人實際受損的範圍。保險制度的核心理念在於彌補日常生活中因危險而產生的損失,而非讓被保險人牟取不當的利益。若我們的保險制度容許要保人或被保險人從中獲取不當的得利,那麼保險制度可能演變成一種賭博體制。

在極端情況下,受誘因影響,被保險人可能刻意引發保險事故以獲取超過實際損失的利益,這被稱為「道德風險」。因此,保險制度的設計必須同時避免發生道德危險。

道德風險著名的例子,是先前有婦產科診所醫師,協助孕婦開立不實診斷證明,再利用 3 張實支實付保單,剖腹產一次 15 萬元,孕婦卻可向保險公司領取 45 萬元。即使並非多數人都會利用這個漏洞,但超額保險或複保險,仍容易讓被保險人產生「反正我保險買夠高」而疏於健康管理的風險。

這波實支實付改革不溯及既往,因此過去買的副本理賠保單不受影響。但隨著保險公司一間一間停賣,相信副本理賠保單很快將走入歷史。

實支實付醫療險常見問題

Q1. 什麼是實支實付醫療險?

實支實付醫療險是根據被保險人的實際醫療支出進行理賠,補足健保未涵蓋的部分,以「損害填補」為原則。

Q2. 副本理賠和正本理賠的區別在哪裡?

副本理賠保單可以使用收據副本進行理賠,而正本理賠則僅能使用原始收據,影響在於理賠次數和效率。

Q3. 定額給付醫療險和實支實付醫療險的區別是什麼?

定額給付醫療險是根據固定金額理賠,而實支實付醫療險則根據實際支出進行理賠,兩者在理賠方式和保障範圍上有所不同。

Q4. 金管會為什麼要限制實支實付醫療險的張數和副本理賠?

金管會的限制涉及到保險法中的「損失填補原則」,以避免被保險人藉由購買多張保單或副本理賠來牟取不當的得利,防範可能的「道德風險」。

Q5. 過去持有副本理賠保單的人會受到金管會改革的影響嗎?

過去購買的副本理賠保單不受現行改革影響,但隨著保險公司陸續停售,副本理賠保單可能逐漸退出市場。